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Diagnóstico y tratamiento de la depresión en los ancianos

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La depresión afecta principalmente a las personas añosas que padecen enfermedades crónicas con deterioro cognitivo, y empeora la evolución de las patologías comórbidas.Dr. Alexopoulos G SIIC

Introducción

La depresión en las últimas etapas de la vida (DEA) se refiere a los síndromes depresivos que surgen en los adultos de más de 65 años descritos en el DSM-IV y en la International Classification of Diseases (ICD-10). Por lo general, en esta edad estos síndromes afectan a personas con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o incapacidad motora. Aunque se han realizado avances para la descripción y el tratamiento de este tipo de depresión, todavía presenta consecuencias perjudiciales. En esta revisión, el autor comenta la información publicada acerca del diagnóstico, la fisiopatología, la prevención y la terapéutica de este trastorno, mediante una búsqueda realizada en MEDLINE y Ageline.  

Diagnóstico

Para que se pueda realizar el diagnóstico de un estado depresivo mayor, el DMS-IV y la ICD-10 afirman que debe existir un estado de ánimo depresivo o una pérdida de interés o de placer. Aunque no forman parte de los criterios diagnósticos, la depresión en esta etapa de la vida se suele acompañar de cambios corporales, como hipercortisolemia, aumento de la grasa abdominal, pérdida de densidad mineral ósea, incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 e hipertensión. En general, estas personas padecen dificultades en la concentración, en la velocidad del procesamiento de las órdenes y en la función ejecutoria. Estos déficit mejoran, pero no se resuelven por completo luego de la remisión del cuadro depresivo. La depresión psicótica se diagnostica en aquellos pacientes con depresión grave que sufren delirios de persecución, culpa, hipocondría o alucinaciones.

El trastorno distímico es un síndrome de depresión leve a moderada que dura al menos 2 años. La depresión menor en personas añosas se asocia con incapacidad de tipo funcional y en cerca del 25% aparece depresión mayor en los 2 años siguientes.

A veces, la depresión es una fase del trastorno bipolar. El de tipo I (en el cual el episodio más reciente es depresivo) se diagnostica en pacientes con depresión mayor con antecedentes de al menos 1 episodio maníaco o mixto, mientras que el de tipo 2 se diagnostica en aquellos que presentan ataques de depresión mayor y antecedentes de episodios hipomaníacos.

Algunos autores postulan que el estrés, la depresión mayor y las enfermedades orgánicas se vinculan de forma recíproca, dado que el estrés promueve adaptación, pero cuando sus mediadores no pueden inhibirse se deteriora la inmunidad y se favorece el desarrollo de aterosclerosis, obesidad, desmineralización y atrofia neuronal.

En general, los síntomas o los síndromes de la depresión están presentes en los individuos con demencia. La prevalencia de depresión mayor es cercana al 17% en aquellos que padecen enfermedad de Alzheimer y aún mayor en las personas que presentan demencias subcorticales.

La depresión mayor que se inicia 10 años antes o más del diagnóstico de demencia y el antecedente de depresión durante la vida se asocian con un aumento en el riesgo de enfermedad de Alzheimer.  
 
Algunas patologías y diversas drogas se vinculan con la presencia de un estado de ánimo triste y la pérdida o disminución del interés en todas o casi todas las actividades del paciente; entre las enfermedades, cabe mencionar a las infecciones virales, las endocrinopatías (hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo), las neoplasias (linfomas, leucemias, cáncer de páncreas), la enfermedad cerebrovascular (infartos lagunares, accidente cerebrovascular, demencia vascular), el infarto de miocardio y los trastornos metabólicos como la deficiencia de vitamina B12 y la desnutrición.

El empleo, la intoxicación o la suspensión de algunos fármacos como metildopa, benzodiazepinas, propranolol, reserpina, esteroides, drogas antiparkinsonianas, clonidina, hidralazina, estrógenos, progesterona, tamoxifeno, beta bloqueantes y dextropropoxifeno pueden relacionarse con la aparición de un síndrome depresivo.

Epidemiología

Del 1% al 4% de la población de edad avanzada presenta depresión mayor, lo que equivale a una incidencia del 0.15% por año. La prevalencia, y también la incidencia, se duplican luego de los 70 a 85 años. También se incrementa el número de personas con trastorno bipolar por el aumento absoluto de la cantidad de personas que llegan a esta edad. Además, dicha prevalencia en la edad avanzada resulta más elevada en el ámbito médico que en la comunidad. Del 10% al 12% de los pacientes internados presentan depresión mayor, mientras que la cifra para quienes reciben atención ambulatoria es del 6% al 9%.

La depresión menor tiene una prevalencia del 4% al 13%. El trastorno distímico, caracterizado por la presencia de síntomas depresivos de baja intensidad que duran 2 años o más, afecta cerca del 2% de las personas añosas.

Fisiopatología 
 
Durante los estados depresivos se observa que las estructuras dorsales neocorticales presentan una disminución del metabolismo, mientras que las estructuras límbicas ventrales presentan un aumento de éste. En la tristeza inducida por vía experimental se observan cambios similares, pero que revierten en forma rápida una vez que los estímulos que la provocan se suspenden. La persistencia de estos cambios en pacientes deprimidos sugiere que otros factores biológicos adicionales predisponen y mantienen los síntomas depresivos. Entre las estructuras cerebrales que predispondrían a la aparición de depresión, se mencionan el deterioro de la función de los circuitos frontoestriatales y las alteraciones a nivel de la amígdala y del hipocampo. 

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento consisten en la reducción de los síntomas depresivos, evitar la idea suicida, de las recaídas o de las recurrencias, mejorar el estado cognitivo y funcional y ayudar a los pacientes a que desarrollen las habilidades necesarias para lidiar con su incapacidad o adversidad psicosocial, si fuera necesario.

La planificación del tratamiento debería comenzar con una evaluación que se centralice en la identificación de la ingesta de cualquier droga que predisponga a la aparición de depresión. El tratamiento de la causa de base o la suspensión del fármaco causante es necesario, pero por lo general no es suficiente para lograr la remisión de la depresión. Los antidepresivos, la psicoterapia o ambos son necesarios y su combinación es la opción terapéutica preferida para la DEA; sin embargo, la farmacoterapia o la psicoterapia como únicas medidas son alternativas aceptables si la depresión es leve. La terapia electroconvulsiva es una opción si el paciente no responde al tratamiento farmacológico, si tiene posibilidades de fallecer debido a la falta de alimentación o si presenta psicosis.

Entre los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los que inhiben la recaptación de serotonina y noreadrenalina son los de primera elección, seguidos por el bupropión y la mirtazapina. Las dosis iniciales deberían ser bajas, aunque pueden aumentarse con posterioridad hasta alcanzar aquellas utilizadas en personas más jóvenes. Los agentes que deberían evitarse son amitriptilina, imipramina, doxepina, amoxapina, trazodona e isocarboxacida.

Para la DEA iniciada por un agente desencadenante que genera estrés se recomienda la psicoterapia sola o la combinación con agentes farmacológicos. Es más probable que la depresión menor responda mejor a formas de intervención no específicas que otras formas de la enfermedad. En estos casos es apropiada la observación cercana durante al menos 2 semanas. Sin embargo, si los síntomas persisten, el tratamiento de elección es la combinación de ISRS más psicoterapia.

Los tipos de psicoterapia preferidos para la DEA incluyen la terapia cognitivo-conductual, la terapia centralizada en la solución de problemas y la de tipo interpersonal.

Se deben indicar dosis apropiadas de los agentes elegidos durante al menos 4 semanas antes de intentar con un nuevo agente o calificar a la terapéutica como ineficaz. Si la respuesta es escasa, se puede intentar con el incremento de la dosis. Si el antidepresivo inicial elegido fue un ISRS, se puede agregar bupropión, litio o nortriptilina.

Las opciones recomendadas en la DEA psicótica abarcan la combinación de un ISRS y de neurolépticos atípicos (excepto clozapina).

La DEA es un trastorno recurrente; para su mantenimiento, las dosis de los antidepresivos empleados deben ser las mismas que para el tratamiento. En los casos que presentan 1 solo episodio depresivo, el tratamiento farmacológico debería durar al menos 1 año. Los pacientes con 3 episodios o más durante su vida deberían recibir terapia farmacológica de mantenimiento durante al menos 3 años.

La mayoría de las personas de edad avanzada que se encuentran deprimidas reciben tratamiento en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, los especialistas de este campo la diagnostican en pocas ocasiones y, cuando lo hacen, por lo habitual prescriben tratamientos inapropiados.

El entrenamiento de estos especialistas y la integración de su tratamiento con la atención de las enfermedades concomitantes pueden mejorar la terapéutica en la atención primaria y aumentar su calidad y los resultados obtenidos.

Las terapias disponibles son tan efectivas para el tratamiento de la depresión en los pacientes añosos como en los más jóvenes. Sin embargo, concluye el autor, la DEA es un trastorno con un bajo índice diagnóstico y de tratamiento. Las estrategias destinadas a su atención mejoran los resultados de las personas que se tratan en el ámbito de la atención primaria. No obstante, al menos en América del Norte, el seguro público no cubre estos servicios aunque su costo es razonable.
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