Un nuevo tratamiento de forma endovenosa con una característica especial por su diseño molecular ha ingresado a nuestro país para el tratamiento de la artritis reumatoide y que explica el Dr. Guillermo Valenzuela, investigador en EE.UU. de tratamientos biológicas, es distinta a los de su misma clase.    ¿Cuál es su experiencia como investigador de Golimumab (Simponi) para la artritis reumatoide?

He participado en varias de los ensayos clínicos sea con la versión subcutánea como con la versión intravenosa y ahora también estoy a punto de participar en un subanálisis de la información con la resonancia magnética. Hay tres estudios paralelos en las cuales se midió la eficacia de la protección de la progresión del daño estructural no solamente mediante métodos radiográficos sino también con resonancia magnética. Es subanalizar con tecnologías más modernas y sensibles la información de resonancia magnética.

 ¿Este fármaco es exclusivo para tratar la artritis reumatoide o tiene otras aplicaciones?

Si bien el fármaco es un anti-TNF tiene aplicaciones en la versión subcutánea en otras como soriasis artritis anquilosante nos vamos a focalizar esencialmente con el Simponi endovenoso en la artritis reumatoide que es la más prevalente de las formas inflamatorias artríticas.

¿Qué diferencia a Golimumab (Simponi I.V.) con otros fármacos de la misma familia de los Anti-TNF?

Se basa en tres elementos básicos: Su origen está en el diseño molecular. Es un anticuerpo con características muy especiales completamente humanizado y con la tecnología de hibridación que hace que la molécula sea altamente estable y tenga una gran afinidad. Que tenga unas características farmacológicas de larga duración y baja frecuencia de utilización. Si bien es por vía intravenosa lo cual reúne las características de alta complejidad de la molécula y la simplicidad de un producto que se da por vía endovenosa facilita el proceso de infusión lo cual a veces causa un tipo de miedo y ansiedad en los pacientes como en los doctores que lo prescriben pero el proceso de infusión con esta droga se lleva a lo más simple que hoy conocemos como terapia biológica de TNF.

¿Cuál es la frecuencia de infusión, existe una diminución en la periodicidad?

La frecuencia que se utiliza dentro de lo que es la instrucción dentro de la hoja de laboratorio es una infusión el día de base a las cuatro semanas y después cada ocho semanas. El mantenimiento se da cada ocho semanas. Con otros medicamentos el periodo de inducción es por ejemplo con el infliximab es una dosis de base dos, seis y cada ocho semanas. O hasta cuatro semanas según la necesidad del paciente. Eso aporta una ventaja del número de sentadas del paciente por año. Otros necesitan ser infundidos mensualmente.

¿Golimumab (Simponi) desde cuándo salió en el mercado global?

En el 2009 en su forma subcutánea y en su forma endovenosa hace dos años.

¿Cuáles han sido los resultados al llegar a un público más variado?

Los resultados se ven bien en las metas del estudio, usamos el punto parámetro ACR20 y los resultados muestran que el punto primario en observación en la semana catorce demostró ser estadísticamente superior al placebo. En la semana dos el 33% de los pacientes ya demostraban una respuesta clínica de ACR20 lo que habla en favor de dos cosas: la efectividad y la velocidad de inducción de la respuesta clínica de ese 33% de los pacientes.

¿Se podría considerar una terapia de última generación o distinta en el artritis reumatoide?

Sí, si bien la utilización de TNF es ya es quizá el primerio de los bilógicos pero podemos francamente decir que si es una molécula distinta. Es el único anticuerpo monoclonal completamente humano y el único completamente humano endovenoso. Si bien hay otra me refiero a la metodología con la cual se produjo este anticuerpo que es distinta.

¿Su desempeño también es variable en diversos grupos poblacionales?

En la mayoría de los ensayos clínicos no hace una segregación en base a raza, si se hace la descripción de la composición étnica de los participantes pero no hay un sub análisis de razas. Lo que quizá sería importante mencionar que no es determinado por la raza pero sí por la incidencia de las condiciones es que hay ciertas poblaciones donde la artritis reumatoide es muy prevalente. Por ejemplo en la población indígena de los EE.UU. es muy alta. La mayoría de pacientes responden muy bien a esta terapia.

¿Golimumab (Simponi) tiene aprobación para otras enfermedades autoinmunes?

En su versión subcutánea Simponi tiene aprobación para Soriasis. Sería muy fácil extrapolar el beneficio de la versión subcutánea a endovenosa. Las pruebas están siendo hechas, los datos están conectados, el análisis estadístico está ocurriendo y me atrevo a decir que seguramente en un corto tiempo habrá una indicación si la compañía lo busca para artritis psoriásica también.

¿En qué etapas de la enfermedad se usar este medicamento y su uso también se da en terapia combinada?

El programa Go de Golimumab que Janssen estableció, buscó exactamente a esas preguntas que me está haciendo. Buscar el paciente que no ha sido expuesto nunca a un biológico, que no ha había tenido respuesta al metotrexato y al paciente que había ya fallado con otro agente biológico. La ubicación donde se puede usar Simponi es en estas tres distintas situaciones. 

Normalmente el trabajo de un traumatólogo es buscar el método más costo efectivo más eficiente para tratar al paciente. Inicialmente se busca el uso de un modificador de las enfermedades reumatoides, por ejemplo el metotrexato es el pivot donde se apoyan todos los estudios, pero muchas veces la utilización de la medicina debe de sortear este requisito de metotrexate y a mi modo de ver sucede cuando hay casos que se presentan ya con una forma muy agresiva con los índices de actividad muy altos y además me voy a explayar quizá con otro aspecto de cómo determinamos el nivel de actividad no solo en base de símbolos y síntomas si al daño estructural ya demostrado que no es necesariamente es visible radiográficamente pero si con técnicas un poco más sensibles como resonancia magnética y ultrasonido podemos diagnosticar mucho más temprano esas condiciones mucho antes de que producen lesiones vistas más tardías irreversible.

Hay un cambio en lo que es el acercamiento o el ataque a estas condiciones hacia las fases más tempranas para tratar de inhibir todo tipo de comorbilidad causada a nivel articular y extra-articular porque también es sistémico.

¿La enfermedad en un futuro podría ser reversible, cabe esa posibilidad?

El concepto de irreversibilidad es muy importante, tenemos que ser muy exquisitos con la definición semántica de lo que es irreversibilidad y curación. 

Soy uno de los optimistas que piensa que la irreversibilidad puede llegar a ocurrir siempre y cuando tengamos los métodos para llegar a ella. El uso de este tipo de drogas es uno de los primeros pasos que en el futuro va llegar a la irreversibilidad, quizá no sea un TNF sino otras drogas que nos permitan reparar el daño que ya ha ocurrido. Más importante es evitar el daño antes que reparar que cuesta mucho más que prevenir la rotura.

Hacia dónde se están dirigiendo los estudios para la artritis reumatoide… ¿En los productos biológicos o hay otras vías distintas que se están explorando y descubriendo?

Hay muchas. No sé si vamos a tener suficiente tiempo para discutir todas ahora, sean a nivel de aplicación clínica corriente en fases 2 y 3 de tratamiento y también a nivel básicos. Como sinopsis de lo que hay, en términos de agentes biológicos tenemos la familia de los TNF como sabemos, los inhibidores de la interleucina 6, los inhibidores específicos celulares como Rituximab, tenemos los anti-células T como por ejemplo Abatacept, es lo que más comúnmente usamos pero hay otros fármacos los que están entrando en juego. 

Otras interleucinas como la IL17 y otras tantas más en el sector biológico. Cambiando de mecanismo de acción, es decir no mediante el bloqueo de una interleucina especifica, hay fármacos que trabajan a través de medición enzimática particularmente los JAK, que son sintéticos y moléculas de peso molecular más bajo que tiene la función de inhibir un proceso enzimático que es la que desencadena el proceso de transcripción de los agentes pro inflamatorios y la familia de esta familia de estas enzimas son varias, están los JAKS, las tirosinas quinasas, tienen varios isotipos. 

También hay otros mecanismos como la emisión de la fosfodiesterasa, es un mecanismo que en este momento tiene aprobación clínica para soriasis y artritis psoriática por la FDA y EMA, Apremilast, es el nombre genérico de esta medicina que es un nuevo enfoque al tratamiento de la inflamación. Esta droga bloquea el nivel de conversión de AMP cíclico y no cíclico dentro de la célula. 

Además estoy haciendo pruebas clínicas también sobre esta área que es la melanocortinas que es una familia de péptidos de origen pituitario que son parte del eje hipotalámico-hipofisario y adreno – corticotrofica es esencialmente hoy en día comercialmente se encuentra la droga que ya hace muchos años ya conocemos que más que nada una hormona que es la ACTH, una droga que en los 50 tenía mucho auge. 

Este tipo de drogas hemos visto hoy que tienen un efecto no solamente antiinflamatorio mediante la indicción de producción de corticoides endógenos sino también tiene un efecto inmunomodulador mediante la activación de receptores específicos. El arsenal terapéutico es muy grande y eso es más que nada un pantallazo que en los próximos 5 o 10 años va tener a nuestra disposición.

Con todo el arsenal escoger un tipo de tratamiento lleva a personalizar la terapia…

Exacto. Eso es importante porque por ejemplo en las pruebas clínicas, donde soy investigador independiente, es un acople a un protocolo que ya existe, hay distinto aspectos que ver como identificar aquellos pacientes que tienen una mejor respuesta y que es lo que hace que esa respuesta ocurra. La mayoría de los estudios que estamos haciendo a nivel de auspicio de casa farmacológica la mayoría tiene ya un brazo de farmacogenética. Estamos empezando a ver en base a los datos que cada paciente brinda como respuesta al tratamiento, qué parámetros genéticos o epigenéticos tienen esos pacientes.

¿Es la búsqueda de biomarcadores para tratamientos específicos?

Exactamente, o biomarcadores o algún gen o la misma epigenética que es la misma genética. Hoy en día hay una integración muy grande, 

La subdivisión de patología clínica. Incluso yo mismo yo mismo no soy solo reumatólogo o inmunólogo sino tengo un rol muy grande en lo que es el diagnóstico por imágenes, porque trabajo en la investigación de las enfermadles inflamatorios de cómo la resonancia magnética nos permite un diagnóstico temprano y cuáles son las modificaciones que vemos con este tipo de imágenes para tener un diagnóstico más especifico y más avanzado. 

Trabajamos famacólogos, genetistas, enfermeros, radiólogos, científicos de computación que tienen algoritmos para sub-analizar imágenes medicas. Es muy divertido interactuar con toda esta gente. También gente de industria que aporta una visión distinta. También los políticos porque hablamos mucho de costos y accesos.

Fuente: Diario Médico